●●●　メディナビ会員限定　格安郵送検査受付フォーム　●●● 　　●メディナビ会員の方限定のサービスになります。 　　　　大変お手数ですが、会員登録をお願いいたします。 　　●明らかな症状が出ている方は、病院に行くことをお勧めします。 　　●性感染症の治療は男女ともに行うことが基本です。 　　　　できれば彼にも一緒に検査を受けてもらってください。 半角カナは使用しないで下さい。●は必須項目です。 お名前● 姓　名 ふりがな● 姓　名（全角） メールアドレス● （半角英数字で入力） ↓記入ミスを防ぐために再度メールアドレスの記入をお願いします。 （半角英数字で入力） 年齢　　　　生年月日　 大正 昭和 平成 　　　　　 住所 〒 - (半角数字で記入) ● 　　　＿以下よりお選びください＿　　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 (市区町村) (番地) ●ペアセットお申し込みの方 彼の情報をご記入ください お名前　　　年齢 生年月日　 大正 昭和 平成 ●検査項目（ご希望の検査項目にチェックを入れてください） （※金額には別途消費税が加算されます） 　クラミジア（女性用） ３，８００円 　クラミジア（男性用） ４，８００円 　クラミジアペアセット（男性用・女性用各1個） ８，０００円 　淋病(女性用） ３，８００円 　淋病(男性用） ４，８００円 　淋病ペアセット（男性用・女性用各1個） ８，０００円 　子宮頚ガン（女性のみ） ＊トリコモナス・カンジダ検査を含む ３，０００円 　トリコモナス（男性のみ） ４，８００円 　肝炎検査 ４，５００円 　骨粗鬆症 ３，５００円 　胃ガン ４，５００円 　大腸ガン（２回採取法） ２，９００円 　糖尿病 ３，５００円 　肺ガン ３，２００円 　前立腺ガン（男性のみ） ４，５００円 ■ 送付先等についてご希望がありましたら、ご記入ください。 ■ 興味をお持ちの検査などありましたら教えてください。 （全角で20文字以内） ※ メールマガジンの配信を希望される方はこちらから お問合せ・ご意見等はWoman's　MediNavi企画室まで webmaster@e-medinavi.com