メールアドレスをお持ちでない方はFaxでもお申し込みいただけます。 お申し込みの確認をFAXまたは携帯にさせていただきます。 ご都合の良い方法、時間をご指定ください。 ※以下の事項を御記入の上Fax（06-6357-5699）して下さい。 このままプリントアウトされてもお使いいただけます。

お名前 ふりがな 年齢 生年月日 住所 〒 電話番号 Fax番号 携帯番号 ご希望の検査項目にチェックを入れてください。 　クラミジア（女性用） ３，８００円 　クラミジア（男性用） ４，８００円 　クラミジアペアセット（男性用・女性用各1個） ８，０００円 　淋病(女性用） ３，８００円 　淋病(男性用） ４，８００円 　淋病ペアセット（男性用・女性用各1個） ８，０００円 　子宮頚ガン（女性のみ） ＊トリコモナス・カンジダ検査を含む ３，０００円 　トリコモナス（男性のみ） ４，８００円 　肝炎検査 ４，５００円 　骨粗鬆症 ３，５００円 　胃ガン ４，５００円 　大腸ガン（２回採取法） ２，９００円 　糖尿病 ３，５００円 　肺ガン ３，２００円 　前立腺ガン（男性のみ） ４，５００円 送付先等についてご希望がありましたら、ご記入ください。 ■ 興味をお持ちの検査などありましたら教えてください。

�泣Iフィス　マイ　Woman's　MerdiNavi事務局 〒530-0035 大阪市北区同心２丁目５−２０ 森下ビル603号 Tel/０６−６３５７−５６３３　Fax/ ０６−６３５７-５６９９