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メディナビ会員限定郵送検査受付フォーム
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●明らかな症状が出ている方は、病院に行くことをお勧めします。
●性感染症の治療は男女ともに行うことが基本です。
できれば彼にも一緒に検査を受けてもらってください。

半角カナは使用しないで下さい。●は必須項目です。 ●お名前●ふりがな
●年齢
●生年月日　
●メールアドレス（半角英数字）
●〒 -
(半角数字)
●住所
(市区町村)
(番地)
・ペアセットお申し込みの方彼の情報をご記入ください
お名前　年齢
生年月日　
●検査項目（ご希望の検査項目にチェックを入れてください）
（※金額には別途消費税が加算されます）
・クラミジア（女性用）
３，８００円
・クラミジア（男性用）
４，８００円　
・クラミジアペアセット（男性用・女性用各1個）
８，０００円　・淋病(女性用）３，８００円　
・淋病(男性用）４，８００円
・淋病ペアセット（男性用・女性用各1個）
８，０００円　・子宮頚ガン（女性のみトリコモナス・カンジダを含む）
３，０００円
・トリコモナス（男性のみ）
４，８００円　
・肝炎検査
４，５００円　・骨粗鬆症
３，５００円　・胃ガン
４，５００円　・大腸ガン（２回採取法）
２，９００円　・糖尿病
３，５００円　・肺ガン
３，２００円　・前立腺ガン（男性のみ）
４，５００円

■送付先等についてご希望がありましたら、ご記入ください。
■興味をお持ちの検査などありましたら教えてください。
（全角で20文字以内）

お問合せ・ご意見等はWoman's　MediNaviまで
webmaster@e-medinavi.com